کلستریدیوم دیفیسیل (CDI) چیست؟ علائم، راه‌های انتقال، آزمایش C. difficile PCR، سموم A و B و درمان

 

کلستریدیوئیدس دیفیسیل (Clostridioides difficile) که پیش‌تر با نام Clostridium difficile شناخته می‌شد، یک باکتری گرم‌مثبت، بی‌هوازی و اسپورساز است که می‌تواند باعث عفونت روده بزرگ و التهاب شدید کولون شود.

بیماری ناشی از این باکتری با عنوان Clostridioides difficile Infection یا به‌اختصار CDI شناخته می‌شود و یکی از مهم‌ترین علل اسهال مرتبط با مصرف آنتی‌بیوتیک و عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی است.

این باکتری به‌ویژه زمانی مشکل‌ساز می‌شود که تعادل طبیعی میکروبیوتای روده، برای مثال پس از مصرف برخی آنتی‌بیوتیک‌ها، مختل شود. در چنین شرایطی، سویه‌های سم‌زای C. difficile ممکن است تکثیر پیدا کنند و با تولید سموم A و B موجب آسیب سلول‌های پوششی روده و التهاب شوند.

علائم CDI از اسهال خفیف تا کولیت شدید، کولیت سودوممبران، مگاکولون توکسیک، سپسیس و عوارض تهدیدکننده حیات متغیر هستند.

تشخیص آزمایشگاهی CDI به دلیل امکان کلونیزاسیون بدون علامت، اهمیت ویژه‌ای دارد. روش‌های تشخیصی شامل شناسایی آنتی‌ژن GDH، بررسی سموم A و B در مدفوع و آزمون‌های مولکولی مانند C. difficile Real-Time PCR هستند.

در این مقاله، عامل بیماری، ویژگی‌های میکروبیولوژیک، مکانیسم بیماری‌زایی، علائم، عوارض، تشخیص مولکولی، ژن‌های هدف، درمان، عود و راهکارهای پیشگیری بررسی می‌شوند.

کلستریدیوم دیفیسیل چیست؟

Clostridioides difficile یک باکتری گرم‌مثبت، میله‌ای‌شکل و بی‌هوازی اجباری است.

این باکتری توانایی تشکیل اسپور دارد. اسپورها ساختارهای مقاومی هستند که می‌توانند برای مدت طولانی در محیط باقی بمانند.

برخی سویه‌های C. difficile قادر به تولید سموم بیماری‌زا هستند و برخی دیگر فاقد توانایی تولید سموم اصلی‌اند.

وجود باکتری در روده همیشه به معنی بیماری نیست. ممکن است فرد بدون داشتن علائم، حامل C. difficile باشد.

این وضعیت با عنوان کلونیزاسیون یا Colonization شناخته می‌شود.

نام علمی صحیح C. difficile

نام قدیمی این باکتری Clostridium difficile بود.

پس از بازنگری طبقه‌بندی بر اساس مطالعات ژنتیکی و فیلوژنتیکی، نام آن به Clostridioides difficile تغییر یافت.

بااین‌حال، نام Clostridium difficile همچنان در بسیاری از منابع پزشکی، مقالات قدیمی و اصطلاحات آزمایشگاهی دیده می‌شود.

مخفف C. difficile و اصطلاح C. diff نیز به‌طور گسترده استفاده می‌شوند.

ویژگی‌های میکروبیولوژیک C. difficile

ویژگی‌های اصلی عبارت‌اند از:

باکتری گرم‌مثبت

شکل میله‌ای یا باسیل

بی‌هوازی اجباری

اسپورساز

دارای ژنوم DNA دو‌رشته‌ای

قابلیت رشد در محیط‌های کشت اختصاصی بی‌هوازی

دارای سویه‌های سم‌زا و غیرسم‌زا

انتقال عمدتاً از مسیر مدفوعی–دهانی

قابلیت ایجاد کولیت مرتبط با آنتی‌بیوتیک

توانایی ایجاد عفونت عودکننده

مهم‌ترین عوامل بیماری‌زایی این باکتری، سموم TcdA و TcdB هستند.

ساختار باکتری C. difficile

دیواره سلولی

C. difficile دارای دیواره سلولی گرم‌مثبت با لایه ضخیم پپتیدوگلیکان است.

این ساختار به حفظ شکل باکتری کمک می‌کند.

غشای سلولی

غشای سلولی در فرایندهای متابولیکی و انتقال مواد نقش دارد.

اسپور

اسپور یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های C. difficile است.

اسپورها در مقایسه با سلول‌های رویشی باکتری، مقاومت بیشتری در برابر بسیاری از شرایط نامساعد محیطی دارند.

عوامل سطحی

پروتئین‌ها و ساختارهای سطحی مختلف در چسبندگی، تعامل با مخاط روده و کلونیزاسیون نقش دارند.

اسپور C. difficile چیست؟

اسپور یک ساختار مقاوم است که باکتری در شرایط مناسب می‌تواند آن را تشکیل دهد.

اسپورهای C. difficile قادرند روی سطوح، تجهیزات و محیط‌های آلوده باقی بمانند.

این اسپورها نسبت به بسیاری از ضدعفونی‌کننده‌های معمول مقاومت بیشتری دارند.

هنگامی که اسپور وارد دستگاه گوارش فرد مستعد شود، ممکن است جوانه بزند و به سلول رویشی تبدیل شود.

سلول رویشی می‌تواند تکثیر پیدا کند و در صورت سم‌زا بودن سویه، سم تولید کند.

چرا اسپور در انتقال بیمارستانی اهمیت دارد؟

اسپورهای C. difficile ممکن است روی سطوح مختلف باقی بمانند؛ از جمله:

تخت بیمار

دستگیره در

سرویس بهداشتی

تجهیزات پزشکی

وسایل مشترک بیماران

سطوح اطراف بیمار

انتقال اسپور از طریق دست‌های آلوده یا تماس با سطوح آلوده می‌تواند باعث گسترش بیماری شود.

به همین دلیل، کنترل عفونت و استفاده از مواد ضدعفونی‌کننده دارای فعالیت اسپورکشی اهمیت ویژه‌ای دارند.

ژنوم C. difficile

C. difficile دارای ژنوم DNA دو‌رشته‌ای است.

ژنوم این باکتری شامل ژن‌های مرتبط با متابولیسم، تشکیل اسپور، تنظیم بیان ژن، تولید سم و سازگاری با محیط روده است.

بخش مهمی از ژن‌های سم‌زایی در ناحیه‌ای به نامPathogenicity Locus یا PaLoc قرار دارند.

ناحیه PaLoc چیست؟

PaLoc ناحیه‌ای از ژنوم است که ژن‌های مهم مرتبط با تولید و تنظیم سموم اصلی C. difficile را در بر می‌گیرد.

ژن‌های مهم این ناحیه عبارت‌اند از:

tcdA

tcdB

tcdR

tcdC

tcdE

ژن‌های tcdA و tcdB مستقیماً با تولید سموم اصلی ارتباط دارند.

ژن‌های تنظیم‌کننده نیز در کنترل بیان و ترشح سموم نقش دارند.

سم A یا TcdA چیست؟

TcdA یکی از دو سم اصلی C. difficile است.

این سم می‌تواند در آسیب سلول‌های پوششی روده و ایجاد پاسخ التهابی نقش داشته باشد.

TcdA در گروه سموم گلوکوزیله‌کننده قرار می‌گیرد.

این سم با اثر بر پروتئین‌های تنظیم‌کننده ساختار سلولی، موجب اختلال در عملکرد سلول می‌شود.

سم B یا TcdB چیست؟

TcdB یکی از مهم‌ترین عوامل بیماری‌زایی C. difficile است.

این سم می‌تواند باعث آسیب شدید سلولی، اختلال در اسکلت سلولی و التهاب مخاط روده شود.

TcdB نقش محوری در بیماری‌زایی بسیاری از سویه‌های C. difficile دارد.

به همین دلیل، ژن tcdB یکی از اهداف اصلی در بسیاری از آزمون‌های مولکولی تشخیص سویه‌های سم‌زای C. difficile است.

تفاوت سم A و سم B

هر دو سم می‌توانند در آسیب مخاط روده نقش داشته باشند.

بااین‌حال، عملکرد، قدرت اثر و اهمیت نسبی آن‌ها در سویه‌های مختلف ممکن است متفاوت باشد.

برخی سویه‌های بیماری‌زا ممکن است TcdA تولید نکنند اما TcdB تولید کنند.

بنابراین، آزمونی که فقط ژن tcdA را هدف قرار دهد، ممکن است برخی سویه‌های بیماری‌زای C. difficile را شناسایی نکند.

سم دوتایی یا Binary Toxin چیست؟

برخی سویه‌های C. difficile سم دیگری به نام CDT یا C. difficile Transferase تولید می‌کنند.

این سم از دو جزء اصلی تشکیل شده است:

CDTa

CDTb

ژن‌های مرتبط با این سم معمولاً با نام cdtA و cdtB شناخته می‌شوند.

سم دوتایی در بعضی سویه‌های اپیدمیک وجود دارد، اما حضور آن به‌تنهایی شدت بیماری را تعیین نمی‌کند.

همچنین همه سویه‌های بیماری‌زا دارای ژن‌های سم دوتایی نیستند.

ریبوتایپ 027 چیست؟

PCR Ribotype 027 یکی از ریبوتایپ‌های شناخته‌شده C. difficile است که با برخی طغیان‌های شدید بیمارستانی ارتباط داشته است.

این گروه اغلب با نام‌های BI/NAP1/027 نیز شناخته می‌شود.

برخی سویه‌های این گروه دارای ویژگی‌های مرتبط با تولید سم، مقاومت به فلوروکینولون‌ها و انتشار در مراکز درمانی هستند.

بااین‌حال، ریبوتایپ 027 تنها سویه مهم بیماری‌زا نیست و سایر ریبوتایپ‌ها نیز می‌توانند عفونت شدید ایجاد کنند.

عفونت CDI چیست؟

CDI به بیماری علامت‌دار ناشی از سویه‌های سم‌زای C. difficile گفته می‌شود.

در این بیماری، سموم باکتری موجب التهاب و آسیب مخاط روده می‌شوند.

شایع‌ترین تظاهر، اسهال جدید و بدون علت واضح دیگر است.

در موارد شدید، کولیت، اختلال عملکرد اندام‌ها و عوارض خطرناک ممکن است ایجاد شوند.

تفاوت کلونیزاسیون و عفونت فعال

یکی از مهم‌ترین مفاهیم در تشخیص CDI، تفاوت میان Colonization و Infection است.

کلونیزاسیون

در این وضعیت، C. difficile در روده حضور دارد، اما فرد علائم ناشی از عفونت فعال را ندارد.

عفونت فعال

در CDI، بیمار دارای علائم سازگار با بیماری است و شواهد آزمایشگاهی مناسب از حضور عامل سم‌زا یا سم آن وجود دارد.

این تفاوت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا نتیجه مثبت PCR ممکن است در فرد دارای کلونیزاسیون بدون علامت نیز مشاهده شود.

CDI چگونه ایجاد می‌شود؟

روند ایجاد بیماری معمولاً شامل مراحل زیر است:

۱. ورود اسپورهای C. difficile به دستگاه گوارش

۲. اختلال در تعادل طبیعی میکروبیوتای روده

۳. جوانه‌زنی اسپور و رشد سلول‌های رویشی

۴. تکثیر سویه سم‌زا

۵. تولید سموم A و B

۶. آسیب مخاط روده و ایجاد التهاب

۷. بروز اسهال و سایر علائم بالینی

همه افرادی که در معرض اسپور قرار می‌گیرند، الزاماً بیمار نمی‌شوند.

ارتباط مصرف آنتی‌بیوتیک با CDI

مصرف آنتی‌بیوتیک یکی از مهم‌ترین عوامل خطر ابتلا به CDI است.

آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است بخشی از باکتری‌های مفید روده را کاهش دهند و تعادل میکروبیوتا را مختل کنند.

این تغییر می‌تواند فرصت تکثیر C. difficile را افزایش دهد.

برخی گروه‌های آنتی‌بیوتیکی با خطر بالاتری ارتباط داشته‌اند؛ از جمله:

کلیندامایسین

سفالوسپورین‌ها

فلوروکینولون‌ها

برخی پنی‌سیلین‌های وسیع‌الطیف

البته تقریباً هر آنتی‌بیوتیکی می‌تواند در شرایطی با افزایش خطر CDI همراه باشد.

چه افرادی بیشتر در معرض CDI هستند؟

گروه‌های پرخطر شامل موارد زیر هستند:

افراد بالای ۶۵ سال

بیماران بستری

افرادی که اخیراً آنتی‌بیوتیک مصرف کرده‌اند

افراد دارای سابقه CDI

بیماران دارای نقص ایمنی

افرادی که مدت طولانی در مراکز درمانی حضور دارند

بیماران دارای بیماری‌های زمینه‌ای جدی

افرادی که در معرض محیط آلوده به اسپور قرارگرفته‌اند

راه‌های انتقال C. difficile

انتقال عمدتاً از مسیر مدفوعی–دهانی رخ می‌دهد.

اسپورهای باکتری می‌توانند از مدفوع فرد آلوده وارد محیط شوند.

پس از آلودگی دست‌ها، سطوح یا تجهیزات، امکان انتقال به فرد دیگر وجود دارد.

مهم‌ترین مسیرهای انتقال عبارت‌اند از:

تماس با سطوح آلوده

تماس با دست‌های آلوده

استفاده از تجهیزات آلوده

تماس با محیط بیمارستانی آلوده

رعایت نکردن اصول کنترل عفونت

دوره کمون CDI

برای CDI یک دوره کمون ثابت و مشخص مانند بسیاری از عفونت‌های حاد تعریف نشده است.

فاصله میان مواجهه با باکتری، کلونیزاسیون و بروز علائم می‌تواند متغیر باشد.

علائم ممکن است هنگام مصرف آنتی‌بیوتیک یا طی روزها و هفته‌های پس از آن ظاهر شوند.

علائم کلستریدیوم دیفیسیل

مهم‌ترین علائم CDI عبارت‌اند از:

اسهال آبکی

افزایش دفعات دفع

درد شکم

دل‌پیچه

تب

تهوع

کاهش اشتها

ضعف

کم‌آبی بدن

حساسیت شکم

در موارد شدید، بیمار ممکن است دچار اتساع شکم، افت فشار خون یا اختلال عملکرد اندام‌ها شود.

اسهال در CDI چگونه است؟

اسهال ناشی از CDI معمولاً آبکی است.

یکی از معیارهای رایج برای مطرح شدن بررسی تشخیصی، وجود سه نوبت یا بیشتر مدفوع شل و بدون شکل طی ۲۴ ساعت است؛ به‌شرط آنکه علت واضح دیگری مانند مصرف ملین وجود نداشته باشد.

البته در موارد شدید همراه با ایلئوس، ممکن است اسهال واضح وجود نداشته باشد.

کولیت ناشی از C. difficile چیست؟

کولیت به التهاب روده بزرگ گفته می‌شود.

در CDI، سموم باکتری می‌توانند باعث آسیب سلول‌های پوششی، افزایش نفوذپذیری مخاط و جذب سلول‌های التهابی شوند.

شدت کولیت ممکن است از التهاب محدود تا آسیب گسترده متفاوت باشد.

کولیت سودوممبران چیست؟

Pseudomembranous Colitis یا کولیت سودوممبران یکی از تظاهرات شناخته‌شده CDI است.

در این وضعیت، پلاک‌ها یا غشاهای التهابی زردرنگ یا سفیدرنگ ممکن است روی مخاط روده بزرگ ایجاد شوند.

این ضایعات از مواد التهابی، فیبرین، سلول‌های آسیب‌دیده و سایر اجزا تشکیل شده‌اند.

کولیت سودوممبران می‌تواند در اندوسکوپی مشاهده شود، اما همه بیماران مبتلا به CDI چنین نمایی ندارند.

مگاکولون توکسیک چیست؟

مگاکولون توکسیک یک عارضه خطرناک است که با اتساع شدید روده بزرگ و علائم مسمومیت سیستمیک همراه می‌شود.

این وضعیت ممکن است باعث اختلال گردش خون، سوراخ شدن روده و سایر عوارض تهدیدکننده حیات شود.

مگاکولون توکسیک نیازمند ارزیابی فوری بیمارستانی است.

عوارض CDI

عوارض احتمالی شامل موارد زیر هستند:

کم‌آبی شدید

اختلالات الکترولیتی

آسیب حاد کلیه

کولیت شدید

ایلئوس

مگاکولون توکسیک

سوراخ شدن روده

شوک

نارسایی چند اندام

مرگ در موارد شدید

CDI در سالمندان

سالمندان یکی از گروه‌های مهم در معرض خطر CDI شدید و عودکننده هستند.

عوامل مختلفی مانند بیماری‌های زمینه‌ای، بستری‌های مکرر و مصرف آنتی‌بیوتیک می‌توانند خطر بیماری را افزایش دهند.

CDI در کودکان

کلونیزاسیون بدون علامت C. difficile در نوزادان و کودکان خردسال نسبتاً شایع‌تر است.

به همین دلیل، آزمایش و تفسیر نتایج در این گروه سنی باید با احتیاط انجام شود.

آزمایش روتین CDI در نوزادان زیر یک سال معمولاً توصیه نمی‌شود.

در کودکان بزرگ‌تر، تصمیم به آزمایش بر اساس سن، علائم و احتمال سایر علل اسهال انجام می‌شود.

CDI در افراد دارای نقص ایمنی

بیماران دارای نقص ایمنی ممکن است در معرض خطر بیشتری برای CDI یا عوارض آن باشند.

در این افراد، افتراق CDI از سایر علل اسهال، از جمله عوارض دارویی و عفونت‌های فرصت‌طلب، اهمیت دارد.

عفونت عودکننده CDI چیست؟

Recurrent CDI به بازگشت علائم سازگار با CDI پس از بهبود اولیه گفته می‌شود که با شواهد تشخیصی مناسب همراه است.

عود ممکن است به دلیل باقی ماندن اسپورها، اختلال پایدار میکروبیوتا یا مواجهه مجدد با باکتری رخ دهد.

عود یکی از مهم‌ترین چالش‌های مدیریت CDI است.

تشخیص آزمایشگاهی CDI

تشخیص CDI باید بر اساس علائم بیمار و آزمایش‌های مناسب انجام شود.

روش‌های اصلی عبارت‌اند از:

C. difficile Real-Time PCR

آزمون NAAT

بررسی آنتی‌ژن GDH

آزمون سموم A و B

کشت بی‌هوازی

کشت توکسیژنیک

آزمون‌های تخصصی سیتوتوکسیسیته

انتخاب الگوریتم تشخیصی به امکانات آزمایشگاه و معیارهای پذیرش نمونه بستگی دارد.

آزمایش C. difficile PCR چیست؟

C. difficile PCR یک روش مولکولی برای شناسایی DNA هدف باکتری است.

بسیاری از آزمون‌های بالینی بر شناسایی ژن‌های مرتبط با سم‌زایی، به‌ویژه tcdB، تمرکز دارند.

این روش می‌تواند حضور سویه دارای ژن سم را شناسایی کند.

اما شناسایی ژن سم به‌تنهایی ثابت نمی‌کند که سم فعال در روده تولید شده یا علائم بیمار حتماً ناشی از CDI است.

آزمایش C. difficile Real-Time PCR

Real-Time PCR روشی برای تکثیر و شناسایی DNA هدف بااستفاده از سیگنال فلورسانس است.

این فناوری در تشخیص مولکولی سویه‌های سم‌زای C. difficile کاربرد دارد.

مزایای بالقوه آن عبارت‌اند از:

شناسایی سریع DNA هدف

حساسیت تحلیلی بالا

امکان استفاده در الگوریتم‌های تشخیصی

کاهش زمان پاسخ‌دهی نسبت به کشت

قابلیت استفاده در بعضی پنل‌های مولکولی گوارشی

امکان بررسی ژن‌های مرتبط با سم‌زایی

ژن‌های هدف در C. difficile PCR

ژن tcdB

ژن tcdB سم B را رمزگذاری می‌کند.

این ژن یکی از مهم‌ترین اهداف آزمون‌های مولکولی برای شناسایی C. difficile سم‌زا است.

بسیاری از کیت‌های Real-Time PCR از نواحی اختصاصی tcdB استفاده می‌کنند.

ژن tcdA

ژن tcdA با تولید سم A ارتباط دارد.

برخی آزمون‌ها این ژن را نیز بررسی می‌کنند.

بااین‌حال، وجود سویه‌های TcdA منفی و TcdB مثبت اهمیت انتخاب اهداف مناسب را نشان می‌دهد.

ژن‌های cdtA و cdtB

این ژن‌ها با سم دوتایی CDT ارتباط دارند.

شناسایی آن‌ها می‌تواند در بررسی برخی سویه‌ها و مطالعات اپیدمیولوژیک اهمیت داشته باشد.

اما وجود این ژن‌ها برای تشخیص همه موارد CDI ضروری نیست.

ژن tcdC

ژن tcdC در تنظیم سامانه سم‌زایی نقش دارد.

برخی تغییرات این ژن در مطالعات مربوط به سویه‌های اپیدمیک بررسی شده‌اند.

بااین‌حال، شناسایی یک حذف یا جهش در tcdC به‌تنهایی برای تعیین قطعی ریبوتایپ یا پیش‌بینی شدت بیماری کافی نیست.

ژن 16S rRNA

این ژن در مطالعات شناسایی و طبقه‌بندی باکتری‌ها کاربرد دارد.

اما شناسایی یک توالی عمومی مرتبط با C. difficile بدون بررسی توانایی سم‌زایی، برای تأیید CDI کافی نیست.

آیا tcdB بهترین هدف برای تشخیص CDI است؟

tcdB یکی از شناخته‌شده‌ترین و پرکاربردترین اهداف در آزمون‌های مولکولی CDI است.

بااین‌حال، انتخاب هدف باید بر اساس اعتبارسنجی آزمون، پوشش سویه‌ها، حساسیت و ویژگی تحلیلی انجام شود.

همچنین نتیجه مولکولی باید همراه با شرایط بالینی بیمار تفسیر شود.

نمونه مناسب برای C. difficile PCR

نمونه اصلی تشخیص CDI، مدفوع شل یا بدون شکل است.

در اغلب موارد، نمونه مدفوع شکل‌دار نباید برای بررسی روتین CDI پذیرفته شود.

استثناهای خاص مانند شک بالینی به CDI شدید همراه با ایلئوس نیازمند تصمیم‌گیری تخصصی هستند.

چه زمانی آزمایش CDI درخواست می‌شود؟

آزمایش معمولاً برای بیمار دارای اسهال جدید و بدون علت واضح دیگر درخواست می‌شود.

وجود سه نوبت یا بیشتر مدفوع شل طی ۲۴ ساعت یکی از معیارهای رایج است.

بیمارانی که به‌تازگی ملین مصرف کرده‌اند یا علت دیگری برای اسهال دارند، باید پیش از آزمایش ارزیابی شوند.

آزمایش افراد بدون علامت معمولاً توصیه نمی‌شود.

آزمایش GDH چیست؟

GDH مخفف Glutamate Dehydrogenase است.

این آنزیم در C. difficile وجود دارد و می‌تواند به‌عنوان نشانگر حضور باکتری استفاده شود.

آزمون GDH معمولاً حساسیت مناسبی دارد.

اما نمی‌تواند به‌تنهایی میان سویه‌های سم‌زا و غیرسم‌زا تمایز ایجاد کند.

به همین دلیل، نتیجه آن معمولاً همراه با آزمون سم یا روش مولکولی تفسیر می‌شود.

آزمایش سم A و B چیست؟

این آزمایش برای شناسایی سموم A و B در نمونه مدفوع استفاده می‌شود.

یکی از روش‌های رایج، آزمون ایمنی آنزیمی یا EIA است.

نتیجه مثبت آزمون سم در بیمار دارای علائم سازگار می‌تواند از تشخیص CDI حمایت کند.

اما حساسیت بعضی آزمون‌های سم نسبت به روش‌های مولکولی کمتر است.

تفاوت PCR و آزمایش سم C. difficile

PCR معمولاً ژن مرتبط با تولید سم را شناسایی می‌کند.

در مقابل، آزمون سم به دنبال شناسایی خود سم در نمونه مدفوع است.

بنابراین این دو آزمون اطلاعات یکسانی ارائه نمی‌کنند.

ممکن است نتیجه PCR مثبت و آزمون سم منفی باشد.

در چنین شرایطی، بیمار ممکن است دارای کلونیزاسیون با سویه سم‌زا باشد یا در برخی موارد عفونت واقعی داشته باشد که سم آن با آزمون موجود شناسایی نشده است.

تفسیر نتیجه باید با توجه به علائم، شدت بیماری و الگوریتم آزمایشگاهی انجام شود.

الگوریتم تشخیص CDI

در برخی آزمایشگاه‌ها از الگوریتم چندمرحله‌ای استفاده می‌شود.

برای مثال:

مرحله اول: بررسی GDH و سموم A/B

مرحله دوم: در صورت وجود نتایج ناسازگار، استفاده از NAAT یا PCR

در بعضی مراکز، NAAT همراه با آزمون سم استفاده می‌شود.

در مراکزی که معیارهای سخت‌گیرانه‌ای برای انتخاب بیماران واجد شرایط آزمایش دارند، استفاده از NAAT به‌تنهایی نیز ممکن است مطابق دستورالعمل‌ها قابل‌قبول باشد.

انتخاب الگوریتم به سیاست آزمایشگاه و شرایط بالینی بستگی دارد.

تفسیر PCR مثبت و سم مثبت

در بیمار دارای اسهال سازگار، مثبت بودن PCR و آزمون سم شواهد قوی‌تری به نفع CDI فعال فراهم می‌کند.

بااین‌حال، تشخیص نهایی همچنان باید در زمینه بالینی انجام شود.

تفسیر PCR مثبت و سم منفی

این وضعیت ممکن است نشان‌دهنده کلونیزاسیون با سویه سم‌زا باشد.اما احتمال عفونت فعال با سطح سم کمتر از حد تشخیص آزمون نیز وجود دارد.

بنابراین درمان نباید صرفاً بر اساس نتیجه PCR مثبت، بدون توجه به علائم و ارزیابی بالینی، آغاز شود.

تفسیر PCR منفی

نتیجه منفی PCR به معنی شناسایی نشدن ژن هدف در نمونه است.

اگر نمونه مناسب باشد و آزمون عملکرد مناسبی داشته باشد، نتیجه منفی می‌تواند احتمال CDI ناشی از سویه‌های هدف را کاهش دهد.

بااین‌حال، در موارد نادر ممکن است کیفیت نمونه، مهار PCR یا تفاوت‌های ژنتیکی بر نتیجه تأثیر بگذارند.

Ct در C. difficile Real-Time PCR

Ct یا Cycle Threshold نشان‌دهنده چرخه عبور سیگنال فلورسانس از آستانه تعریف‌شده است.

در شرایط کنترل‌شده، Ct کمتر ممکن است با مقدار بیشتری از DNA هدف ارتباط داشته باشد.

اما Ct به‌تنهایی نمی‌تواند میان کلونیزاسیون و عفونت فعال تمایز قطعی ایجاد کند.

همچنین Ct نباید بدون اعتبارسنجی اختصاصی برای تعیین شدت بیماری یا تصمیم درمانی استفاده شود.

کنترل داخلی در C. difficile PCR

کنترل داخلی برای پایش فرایند استخراج و تکثیر اهمیت دارد.

این کنترل می‌تواند در شناسایی برخی مشکلات مانند مهار PCR کمک‌کننده باشد.

کنترل مثبت و منفی نیز برای اطمینان از عملکرد مناسب آزمون ضروری هستند.

حد تشخیص یا LOD

LOD به کمترین مقدار DNA هدف گفته می‌شود که آزمون می‌تواند با احتمال تعریف‌شده شناسایی کند.

حد تشخیص به طراحی آزمون، روش استخراج، نوع نمونه و شرایط واکنش وابسته است.

مقایسه کیت‌های مختلف باید بر اساس داده‌های اعتبارسنجی انجام شود.

آیا بعد از درمان باید PCR تکرار شود؟

معمولاً خیر.

تکرار PCR برای اثبات بهبود یا Test of Cure توصیه نمی‌شود.

زیرا آزمون ممکن است حتی پس از بهبود علائم برای مدتی مثبت باقی بماند.

تصمیم به بررسی مجدد باید بر اساس بازگشت علائم و ارزیابی پزشکی انجام شود.

کشت C. difficile

کشت C. difficile به شرایط بی‌هوازی و محیط‌های اختصاصی نیاز دارد.

کشت می‌تواند باکتری را جدا کند، اما رشد باکتری به‌تنهایی نشان‌دهنده سم‌زا بودن آن نیست.

در روش Toxigenic Culture، جدایه از نظر توانایی تولید سم بررسی می‌شود.

این روش در آزمایشگاه‌های مرجع و مطالعات تخصصی کاربرد دارد.

تشخیص افتراقی CDI

علائم CDI ممکن است با بیماری‌های دیگری شباهت داشته باشند.

از جمله:

اسهال ناشی از دارو

عفونت‌های ویروسی گوارشی

سالمونلوز

شیگلوز

کمپیلوباکتریوز

بیماری‌های التهابی روده

کولیت ایسکمیک

سایر علل اسهال بیمارستانی

درمان CDI

درمان CDI بر اساس شدت بیماری، سابقه عود، سن بیمار و شرایط بالینی تعیین می‌شود.

در صورت امکان، آنتی‌بیوتیکی که احتمالاً زمینه‌ساز CDI شده است باید توسط پزشک بازبینی و در صورت مناسب بودن قطع یا جایگزین شود.

درمان‌های اختصاصی شامل داروهایی هستند که علیه C. difficile فعالیت دارند.

فیداکسومایسین (Fidaxomicin)

فیداکسومایسین یکی از داروهای مهم درمان CDI است.

راهنمای IDSA/SHEA در بزرگسالان، برای دوره اولیه CDI، فیداکسومایسین را در صورت دسترسی بر وانکومایسین خوراکی ترجیح می‌دهد.

یکی از مزایای مهم فیداکسومایسین، کاهش احتمال عود در برخی بیماران در مقایسه با وانکومایسین است.

انتخاب دارو به دسترسی، هزینه و شرایط بالینی بستگی دارد.

وانکومایسین خوراکی (Oral Vancomycin)

وانکومایسین خوراکی یکی دیگر از درمان‌های اصلی CDI است.

این دارو در روده اثر می‌کند و می‌تواند علیه C. difficile مؤثر باشد.

وانکومایسین خوراکی همچنان یکی از گزینه‌های پذیرفته‌شده درمانی است.

نکته مهم اینکه وانکومایسین وریدی به‌تنهایی درمان مناسبی برای CDI داخل روده نیست.

مترونیدازول (Metronidazole)

مترونیدازول در گذشته به‌طور گسترده برای درمان CDI استفاده می‌شد.

اما در بسیاری از راهنماهای جدید، دیگر درمان ترجیحی برای دوره اولیه CDI در بزرگسالان نیست.

در موارد خاص، از جمله بیماری فولمینانت، ممکن است مترونیدازول وریدی در کنار وانکومایسین تجویز شود.

درمان CDI فولمینانت

Fulminant CDI به شکل بسیار شدید بیماری گفته می‌شود که ممکن است با افت فشار خون، شوک، ایلئوس یا مگاکولون همراه باشد.

در این شرایط، درمان فوری بیمارستانی ضروری است.

راهنماهای درمانی معمولاً استفاده از وانکومایسین خوراکی یا از طریق لوله گوارشی را مطرح می‌کنند و در شرایط مناسب، مترونیدازول وریدی نیز اضافه می‌شود.

در صورت وجود ایلئوس، روش‌های تکمیلی رساندن دارو به روده ممکن است بررسی شوند.

برخی بیماران به ارزیابی جراحی فوری نیاز دارند.

درمان CDI عودکننده

در عود CDI، انتخاب درمان به تعداد دفعات عود و سابقه درمان بستگی دارد.

گزینه‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:

فیداکسومایسین

وانکومایسین با برنامه کاهش تدریجی و دوزهای پالسی

برخی رژیم‌های درمانی تخصصی دیگر

درمان‌های مبتنی بر میکروبیوتای روده در بیماران واجد شرایط

درمان باید با نظر پزشک و مطابق راهنماهای معتبر انجام شود.

پیوند میکروبیوتای مدفوع یا FMT چیست؟

FMT مخفف Fecal Microbiota Transplantation است.

هدف این روش، بازسازی تعادل میکروبی روده از طریق انتقال میکروارگانیسم‌های روده‌ای از منبع غربالگری‌شده است.

FMT در برخی بیماران دارای CDI عودکننده، پس از درمان استاندارد آنتی‌بیوتیکی، ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

این روش نیازمند غربالگری دقیق منبع، رعایت الزامات ایمنی و انتخاب مناسب بیمار است.

در برخی کشورها، فرآورده‌های استانداردشده مبتنی بر میکروبیوتا نیز برای پیشگیری از عود CDI در بیماران واجد شرایط در دسترس هستند.

نقش میکروبیوتای روده در CDI

میکروبیوتای طبیعی روده نقش مهمی در مقاومت در برابر کلونیزاسیون عوامل بیماری‌زا دارد.

مصرف آنتی‌بیوتیک می‌تواند تعادل این جامعه میکروبی را مختل کند.

بازسازی عملکرد میکروبیوتا یکی از اهداف مهم در پیشگیری از عود CDI است.

آیا پروبیوتیک‌ها از CDI پیشگیری می‌کنند؟

شواهد درباره استفاده روتین از پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از CDI یکسان نیستند.

برخی مطالعات نتایج امیدوارکننده‌ای داشته‌اند، اما راهنماهای تخصصی در مورد استفاده عمومی از آن‌ها اختلاف نظر دارند.

پروبیوتیک‌ها جایگزین درمان استاندارد CDI نیستند و در بیماران دارای نقص ایمنی شدید نیز ممکن است محدودیت‌های ایمنی داشته باشند.

مقاومت آنتی‌بیوتیکی C. difficile

مقاومت دارویی در C. difficile از نظر اپیدمیولوژیک و درمانی اهمیت دارد.

برخی سویه‌ها نسبت به آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند کلیندامایسین و فلوروکینولون‌ها مقاومت دارند.

این مقاومت می‌تواند در انتخاب و گسترش سویه‌ها نقش داشته باشد.

مکانیسم‌های مقاومت ممکن است شامل جهش‌های ژنتیکی یا ژن‌های مقاومت اکتسابی باشند.

بااین‌حال، الگوی مقاومت دارویی به سویه و منطقه جغرافیایی وابسته است.

آیا PCR می‌تواند مقاومت دارویی CDI را مشخص کند؟

برخی آزمون‌های مولکولی و روش‌های ژنومی می‌توانند نشانگرهای مرتبط با مقاومت دارویی را شناسایی کنند.

اما آزمون‌های رایج CDI PCR معمولاً برای شناسایی ژن‌های سم‌زایی طراحی شده‌اند، نه تعیین حساسیت دارویی.

بنابراین، نتیجه مثبت tcdB نباید به‌عنوان گزارش مقاومت یا حساسیت آنتی‌بیوتیکی تفسیر شود.

پیشگیری از CDI

مهم‌ترین راهکارهای پیشگیری عبارت‌اند از:

مصرف منطقی آنتی‌بیوتیک‌ها

رعایت بهداشت دست‌ها

استفاده از دستکش و گان در مراقبت از بیماران مشکوک یا مبتلا

رعایت احتیاطات تماسی

ضدعفونی سطوح با مواد دارای فعالیت اسپورکشی

جداسازی مناسب بیماران در مراکز درمانی

پاک‌سازی تجهیزات مشترک

آموزش کارکنان درمانی

مدیریت مناسب پسماندها و آلودگی‌های مدفوعی

چرا شستن دست با آب و صابون مهم است؟

اسپورهای C. difficile نسبت به الکل مقاومت دارند.

بنابراین، محلول‌های الکلی ضدعفونی‌کننده دست به‌اندازه شست‌وشوی مکانیکی با آب و صابون در حذف اسپورها مؤثر نیستند.

در شرایط مواجهه با آلودگی مدفوعی یا هنگام مراقبت از بیماران مبتلا، شست‌وشوی صحیح دست‌ها با آب و صابون اهمیت ویژه‌ای دارد.

ضدعفونی سطوح آلوده به C. difficile

برای کنترل آلودگی محیطی، استفاده از مواد ضدعفونی‌کننده دارای فعالیت اسپورکشی ضروری است.

برخی فرآورده‌های مناسب بر پایه ترکیبات کلردار یا سایر مواد تأییدشده ساخته می‌شوند.

انتخاب محصول، غلظت و زمان تماس باید مطابق دستورالعمل سازنده و سیاست کنترل عفونت مرکز انجام شود.

آیا CDI واکسن دارد؟

در حال حاضر واکسن انسانی دارای کاربرد عمومی و تأییدشده برای پیشگیری از CDI در دسترس نیست.

تحقیقات درباره واکسن‌های هدف‌گیرنده سموم و سایر راهکارهای پیشگیری ادامه دارد.

نقش Real-Time PCR در کنترل عفونت بیمارستانی

تشخیص سریع CDI می‌تواند به تصمیم‌گیری درباره ایزولاسیون، احتیاطات تماسی و درمان کمک کند.

اما استفاده مناسب از PCR مستلزم انتخاب صحیح بیماران برای آزمایش است.

آزمایش بی‌رویه افراد بدون علامت می‌تواند باعث شناسایی کلونیزاسیون و افزایش تشخیص بیش‌ازحد شود.

بنابراین، استفاده از الگوریتم تشخیصی مناسب و همکاری میان آزمایشگاه، پزشک و تیم کنترل عفونت اهمیت دارد.

نکات مهم هنگام انتخاب کیت C. difficile Real-Time PCR

در ارزیابی یک کیت تشخیصی باید موارد زیر بررسی شوند:

ژن یا ژن‌های هدف، به‌ویژه tcdB

پوشش سویه‌های سم‌زا

حساسیت تحلیلی

ویژگی تحلیلی

حد تشخیص یا LOD

نوع نمونه معتبر

وجود کنترل داخلی

روش استخراج DNA

احتمال مهار واکنش

زمان پاسخ‌دهی

مستندات اعتبارسنجی بالینی

امکان استفاده در الگوریتم چندمرحله‌ای

محدودیت افتراق کلونیزاسیون از عفونت فعال

همچنین لازم است مشخص باشد که آزمون صرفاً حضور ژن سم را گزارش می‌کند یا دارای اهداف تکمیلی برای شناسایی برخی سویه‌ها است.

پرسش‌های متداول درباره C. difficile و CDI

کلستریدیوم دیفیسیل چیست؟

یک باکتری گرم‌مثبت، بی‌هوازی و اسپورساز است که سویه‌های سم‌زای آن می‌توانند باعث التهاب روده و اسهال شوند.

CDI چیست؟

CDI مخفف Clostridioides difficile Infection و به معنی عفونت ناشی از کلستریدیوئیدس دیفیسیل است.

آیا Clostridium difficile و Clostridioides difficile یک باکتری هستند؟

بله. Clostridioides difficile نام علمی جدیدتر این باکتری است.

علائم CDI چیست؟

اسهال آبکی، درد شکم، تب، تهوع و کاهش اشتها از علائم شایع هستند.

آیا مصرف آنتی‌بیوتیک باعث CDI می‌شود؟

مصرف برخی آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند با اختلال در میکروبیوتای روده، خطر ابتلا به CDI را افزایش دهد.

آیا C. difficile مسری است؟

بله. اسپورهای باکتری می‌توانند از مسیر مدفوعی–دهانی منتقل شوند.

آیا CDI فقط در بیمارستان رخ می‌دهد؟

خیر. اگرچه CDI از عفونت‌های مهم مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی است، موارد اکتسابی از جامعه نیز رخ می‌دهند.

آیا CDI باعث کولیت می‌شود؟

بله. سموم C. difficile می‌توانند موجب التهاب روده بزرگ شوند.

کولیت سودوممبران چیست؟

نوعی التهاب روده است که ممکن است با ایجاد پلاک‌های التهابی روی مخاط کولون همراه باشد.

آیا CDI خطرناک است؟

در موارد شدید می‌تواند باعث مگاکولون توکسیک، شوک، سوراخ شدن روده و نارسایی اندام‌ها شود.

آزمایش C. difficile PCR چیست؟

روشی مولکولی برای شناسایی DNA هدف، معمولاً ژن‌های مرتبط با سم‌زایی باکتری، است.

ژن tcdB چیست؟

ژن tcdB سم B را رمزگذاری می‌کند و یکی از مهم‌ترین اهداف تشخیص مولکولی C. difficile سم‌زا است.

ژن tcdA چیست؟

ژن tcdA با تولید سم A ارتباط دارد.

ژن‌های cdtA و cdtB چیستند؟

ژن‌های مرتبط با تولید سم دوتایی CDT هستند.

آیا PCR مثبت به معنی CDI فعال است؟

خیر. PCR مثبت ممکن است در فرد دارای کلونیزاسیون بدون علامت نیز مشاهده شود.

تفاوت PCR و آزمایش سم چیست؟

PCR ژن مرتبط با تولید سم را شناسایی می‌کند، اما آزمایش سم به دنبال شناسایی خود سم در نمونه است.

آزمایش GDH چیست؟

آزمونی برای شناسایی آنتی‌ژن گلوتامات دهیدروژناز C. difficile است که به‌تنهایی سم‌زا بودن باکتری را مشخص نمی‌کند.

آیا برای تشخیص CDI باید مدفوع آبکی باشد؟

در بررسی روتین، نمونه مدفوع شل یا بدون شکل معمولاً مناسب است. در موارد خاص مانند ایلئوس، تصمیم‌گیری تخصصی لازم است.

آیا پس از درمان باید PCR تکرار شود؟

معمولاً خیر. PCR ممکن است پس از بهبود علائم همچنان مثبت باقی بماند.

درمان CDI چیست؟

درمان بر اساس شدت بیماری و سابقه عود انجام می‌شود. فیداکسومایسین و وانکومایسین خوراکی از درمان‌های اصلی هستند.

آیا مترونیدازول درمان اصلی CDI است؟

در بسیاری از راهنماهای جدید، مترونیدازول دیگر درمان ترجیحی دوره اولیه CDI در بزرگسالان نیست.

آیا CDI عود می‌کند؟

بله. عود یکی از چالش‌های مهم بیماری است.

FMT چیست؟

روشی برای بازسازی میکروبیوتای روده است که در برخی بیماران دارای CDI عودکننده استفاده می‌شود.

آیا الکل اسپور C. difficile را از بین می‌برد؟

اسپورهای C. difficile نسبت به الکل مقاوم‌اند. شست‌وشوی صحیح دست‌ها با آب و صابون و استفاده از مواد اسپورکش برای سطوح اهمیت دارد.

آیا CDI واکسن دارد؟

در حال حاضر واکسن انسانی عمومی و تأییدشده برای CDI در دسترس نیست.

جمع‌بندی

کلستریدیوئیدس دیفیسیل یا Clostridioides difficile یک باکتری گرم‌مثبت، بی‌هوازی و اسپورساز است که سویه‌های سم‌زای آن می‌توانند باعث عفونت روده بزرگ شوند.

CDI یکی از مهم‌ترین علل اسهال مرتبط با آنتی‌بیوتیک و عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی است.

مهم‌ترین عوامل بیماری‌زایی آن سموم A و B هستند که توسط ژن‌های tcdA و tcdB رمزگذاری می‌شوند.

در تشخیص آزمایشگاهی، روش‌هایی مانند GDH، آزمون سموم A/B و C. difficile Real-Time PCR کاربرد دارند.

ژن tcdB یکی از اهداف مهم در آزمون‌های مولکولی است، اما PCR مثبت به‌تنهایی عفونت فعال را ثابت نمی‌کند.

درمان CDI بر اساس شدت بیماری و سابقه عود انجام می‌شود و فیداکسومایسین و وانکومایسین خوراکی از گزینه‌های اصلی هستند.

مصرف منطقی آنتی‌بیوتیک، رعایت احتیاطات تماسی، شست‌وشوی دست‌ها و ضدعفونی مناسب محیط از مهم‌ترین اقدامات پیشگیری محسوب می‌شوند.